Οστεονέκρωση Μηριαίας Κεφαλής

Η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής, γνωστή επίσης ως άσηπτη ή αγγειακή νέκρωση του ισχίου (Avascular Necrosis – AVN), είναι μία πάθηση κατά την οποία διαταράσσεται η αιμάτωση ενός τμήματος της μηριαίας κεφαλής.

Η μειωμένη παροχή αίματος μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη και νέκρωση του οστικού ιστού. Αν η πάθηση εξελιχθεί, το υποχόνδριο οστό μπορεί να χάσει τη μηχανική του αντοχή, να εμφανιστεί κάταγμα κάτω από τον αρθρικό χόνδρο και τελικά να προκληθεί κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής και δευτεροπαθής αρθρίτιδα του ισχίου.

Η εξέλιξη όμως δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς. Το στάδιο της νόσου, το μέγεθος και η θέση της βλάβης, η ηλικία και η αιτία της οστεονέκρωσης παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Τι είναι η Οστεονέκρωση της Μηριαίας Κεφαλής;

Η μηριαία κεφαλή αποτελεί το σφαιρικό τμήμα της άρθρωσης του ισχίου και καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο.

Για να παραμένει υγιές το οστό χρειάζεται συνεχή αιμάτωση.

Όταν η αιμάτωση ενός τμήματος της μηριαίας κεφαλής διαταραχθεί, τα οστικά κύτταρα της συγκεκριμένης περιοχής μπορεί να υποστούν νέκρωση.

Στα πρώιμα στάδια η εξωτερική μορφή της μηριαίας κεφαλής μπορεί να παραμένει φυσιολογική. Με την εξέλιξη όμως της πάθησης, η νεκρωτική περιοχή μπορεί να χάσει την αντοχή της και να εμφανιστεί υποχόνδριο κάταγμα και παραμόρφωση της άρθρωσης.

Ποια είναι τα Αίτια της Οστεονέκρωσης;

Η οστεονέκρωση μπορεί να είναι τραυματικής ή μη τραυματικής αιτιολογίας.

Σε ορισμένους ασθενείς δεν μπορεί να εντοπιστεί συγκεκριμένη αιτία. Στην περίπτωση αυτή χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.

Τραυματική Οστεονέκρωση

Σοβαρός τραυματισμός του ισχίου μπορεί να διαταράξει τα αγγεία που αιματώνουν τη μηριαία κεφαλή.

Αυτό μπορεί να συμβεί μετά από:

• κάταγμα του αυχένα του μηριαίου

• εξάρθρημα του ισχίου

• σοβαρή κάκωση της άρθρωσης

Κορτικοστεροειδή

Η συστηματική και ιδιαίτερα η υψηλή ή παρατεταμένη έκθεση σε κορτικοστεροειδή αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με μη τραυματική οστεονέκρωση.

Δεν αναπτύσσει όμως οστεονέκρωση κάθε ασθενής που λαμβάνει κορτιζόνη.

Ο κίνδυνος επηρεάζεται από τη συνολική δόση, τη διάρκεια της θεραπείας, την υποκείμενη πάθηση και άλλους ατομικούς παράγοντες.

Αυξημένη Κατανάλωση Αλκοόλ

Η μακροχρόνια υψηλή κατανάλωση αλκοόλ έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο μη τραυματικής οστεονέκρωσης.

Άλλες Παθήσεις και Παράγοντες

Η οστεονέκρωση μπορεί επίσης να σχετίζεται με ορισμένες παθήσεις ή καταστάσεις, όπως:

• δρεπανοκυτταρική νόσος

• ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα

• διαταραχές πήξης ή αιματολογικά νοσήματα

• μεταμόσχευση οργάνων

• ορισμένες αντικαρκινικές θεραπείες

• καταστάσεις που επηρεάζουν τη μικροκυκλοφορία του οστού

Σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν περισσότεροι από ένας παράγοντες κινδύνου.

Ποια είναι τα Συμπτώματα;

Στα πολύ αρχικά στάδια η οστεονέκρωση μπορεί να μην προκαλεί καθόλου συμπτώματα.

Όταν εμφανιστεί πόνος, συχνά εντοπίζεται:

• στη βουβωνική χώρα

• στο πρόσθιο τμήμα του ισχίου

• στον γλουτό

• στον μηρό

• μερικές φορές μέχρι και στην περιοχή του γόνατος

Αρχικά ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται κυρίως κατά τη φόρτιση ή το περπάτημα.

Με την εξέλιξη της νόσου μπορεί να εμφανίζεται:

• κατά την όρθια θέση

• κατά την έγερση από καρέκλα

• στην άνοδο ή κάθοδο σκάλας

• κατά την περιστροφή του ισχίου

• σε μικρότερες αποστάσεις βάδισης

• ακόμη και σε ηρεμία ή τη νύχτα σε προχωρημένα στάδια

Μπορεί επίσης να εμφανιστούν δυσκαμψία, χωλότητα και προοδευτικός περιορισμός του εύρους κίνησης.

Πώς γίνεται η Διάγνωση;

Η έγκαιρη διάγνωση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή οι δυνατότητες διατήρησης της φυσικής άρθρωσης είναι συνήθως μεγαλύτερες πριν συμβεί κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει:

• αναλυτικό ιατρικό ιστορικό

• αναζήτηση πιθανών παραγόντων κινδύνου

• κλινική εξέταση

• έλεγχο της κινητικότητας του ισχίου

• κατάλληλο απεικονιστικό έλεγχο

Ακτινογραφία Ισχίου

Η απλή ακτινογραφία αποτελεί βασικό μέρος της αρχικής αξιολόγησης.

Σε πρώιμη οστεονέκρωση όμως μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογική.

Σε πιο προχωρημένα στάδια μπορεί να εμφανιστούν:

• περιοχές σκλήρυνσης

• κυστικές αλλοιώσεις

• υποχόνδριο κάταγμα

• απώλεια της σφαιρικότητας της μηριαίας κεφαλής

• κατάρρευση

• δευτεροπαθείς αρθριτικές αλλοιώσεις

Μαγνητική Τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η σημαντικότερη απεικονιστική εξέταση όταν υπάρχει υποψία πρώιμης οστεονέκρωσης και οι ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές ή μη διαγνωστικές.

Μπορεί να αναδείξει την πάθηση πριν εμφανιστούν σαφείς αλλοιώσεις στην απλή ακτινογραφία και να βοηθήσει στην εκτίμηση:

• της έκτασης της οστεονέκρωσης

• της θέσης της βλάβης

• του οιδήματος του μυελού

• της κατάστασης της άρθρωσης

• πιθανής συμμετοχής και του άλλου ισχίου όταν υπάρχει σχετική ένδειξη

Η αξονική τομογραφία μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν χρειάζεται λεπτομερέστερη αξιολόγηση της οστικής δομής και ειδικά για την αναζήτηση ή εκτίμηση υποχόνδριου κατάγματος και αρχόμενης κατάρρευσης.

Ποια είναι τα Στάδια της Οστεονέκρωσης;

Η σταδιοποίηση βοηθά στον σχεδιασμό της θεραπείας.

Ένα από τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα σύγχρονα συστήματα είναι η ταξινόμηση ARCO.

ARCO Στάδιο I

Η ακτινογραφία είναι φυσιολογική, αλλά η οστεονέκρωση είναι ορατή στη μαγνητική τομογραφία ή σε άλλη κατάλληλη απεικόνιση.

Δεν υπάρχει κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

ARCO Στάδιο II

Υπάρχουν αλλοιώσεις στην ακτινογραφία, όπως σκλήρυνση ή κυστικές περιοχές, αλλά δεν υπάρχει υποχόνδριο κάταγμα ή κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

ARCO Στάδιο III

Έχει εμφανιστεί υποχόνδριο ή άλλο κάταγμα στη νεκρωτική περιοχή και αρχίζει ή έχει ήδη εμφανιστεί κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Το στάδιο χωρίζεται σε:

• IIIA: καθίζηση της μηριαίας κεφαλής έως 2 mm

• IIIB: καθίζηση μεγαλύτερη από 2 mm

ARCO Στάδιο IV

Υπάρχουν πλέον δευτεροπαθείς αρθριτικές αλλοιώσεις, όπως στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, αλλοιώσεις της κοτύλης ή σημαντική καταστροφή της άρθρωσης.

Γιατί έχει σημασία το Μέγεθος της Βλάβης;

Η θεραπεία δεν καθορίζεται μόνο από τον αριθμό του σταδίου.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν:

• το μέγεθος της νεκρωτικής περιοχής

• η θέση της μέσα στη μηριαία κεφαλή

• η συμμετοχή της περιοχής που δέχεται το μεγαλύτερο φορτίο

• η παρουσία ή όχι κατάρρευσης

• η ηλικία και το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς

Μεγαλύτερες βλάβες που αφορούν την περιοχή φόρτισης της μηριαίας κεφαλής έχουν γενικά μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης σε σχέση με μικρές βλάβες χαμηλότερου κινδύνου.

Πώς αντιμετωπίζεται η Οστεονέκρωση;

Η θεραπεία εξατομικεύεται.

Ο βασικός διαχωρισμός γίνεται μεταξύ:

οστεονέκρωσης πριν από την κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής

και

προχωρημένης οστεονέκρωσης με κατάρρευση και αρθριτική καταστροφή.

Συντηρητική Αντιμετώπιση

Σε ορισμένες πρώιμες ή μικρές βλάβες μπορεί να επιλεγεί στενή παρακολούθηση και αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

Ανάλογα με τον ασθενή μπορεί να συστηθούν:

• τροποποίηση δραστηριοτήτων

• προσωρινή μείωση της φόρτισης όπου ενδείκνυται

• αναλγητική ή αντιφλεγμονώδης θεραπεία όταν είναι κατάλληλη

• αντιμετώπιση τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου

• περιορισμός υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ

• επανεκτίμηση της ανάγκης για συστηματικά κορτικοστεροειδή από τον κατάλληλο θεράποντα ιατρό

• τακτική κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση

Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση των συμπτωμάτων, αλλά δεν υπάρχει σήμερα μία φαρμακευτική αγωγή που να θεωρείται ότι αναστρέφει αξιόπιστα την οστεονέκρωση σε όλους τους ασθενείς.

Τι είναι η Αποσυμπίεση του Πυρήνα (Core Decompression);

Η αποσυμπίεση του πυρήνα – core decompression είναι μία χειρουργική τεχνική διατήρησης της φυσικής άρθρωσης που μπορεί να εξεταστεί κυρίως σε επιλεγμένους ασθενείς με πρώιμη οστεονέκρωση πριν την κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Κατά τη διαδικασία δημιουργείται ένας ή περισσότεροι δίαυλοι προς τη νεκρωτική περιοχή του οστού.

Στόχος είναι να:

• μειωθεί η ενδοοστική πίεση

• υποστηριχθεί η επαναγγείωση της περιοχής

• δημιουργηθούν συνθήκες για βιολογική αποκατάσταση

• καθυστερήσει ή αποφευχθεί η κατάρρευση σε κατάλληλα επιλεγμένες περιπτώσεις

Η αποτελεσματικότητα εξαρτάται σημαντικά από το στάδιο, το μέγεθος και τη θέση της βλάβης.

Η επέμβαση είναι γενικά περισσότερο αποτελεσματική πριν εμφανιστεί σημαντική κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Core Decompression με Βιολογική Ενίσχυση

Σε ορισμένα κέντρα η αποσυμπίεση μπορεί να συνδυάζεται με τεχνικές βιολογικής ενίσχυσης, όπως:

• συμπύκνωμα μυελού των οστών

• οστικά μοσχεύματα

• άλλες τεχνικές αναγέννησης του οστού

Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε πρώιμα στάδια.

Ωστόσο, τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα δεν είναι ακόμη αρκετά ισχυρά ώστε να θεωρείται μία συγκεκριμένη βιολογική τεχνική ανώτερη για όλους τους ασθενείς.

Υπάρχουν άλλες επεμβάσεις διατήρησης του Ισχίου;

Σε ιδιαίτερα επιλεγμένους ασθενείς μπορούν να εξεταστούν και άλλες επεμβάσεις, όπως:

• αγγειούμενα ή μη αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα

• ειδικές οστεοτομίες

• συνδυασμένες τεχνικές διατήρησης της άρθρωσης

Οι επεμβάσεις αυτές έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και δεν αποτελούν την κατάλληλη επιλογή για κάθε περίπτωση.

Πότε χρειάζεται Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου;

Όταν η μηριαία κεφαλή έχει υποστεί σημαντική κατάρρευση, υπάρχει προχωρημένη αρθριτική καταστροφή και ο ασθενής παρουσιάζει σημαντικό πόνο και λειτουργικό περιορισμό, η ολική αρθροπλαστική ισχίου αποτελεί συχνά την πλέον αξιόπιστη χειρουργική επιλογή.

Κατά την επέμβαση οι κατεστραμμένες επιφάνειες της άρθρωσης αντικαθίστανται με τεχνητά εμφυτεύματα.

Η απόφαση λαμβάνεται με βάση:

• το στάδιο της οστεονέκρωσης

• τον βαθμό κατάρρευσης

• την κατάσταση του αρθρικού χόνδρου

• την ηλικία

• τον πόνο

• τη λειτουργικότητα

• τις ανάγκες του ασθενούς

INTERNAL LINK:
Μάθετε περισσότερα για την Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου →

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί Πρόσθια Προσπέλαση ASI;

Σε ασθενείς που έχουν πλέον ένδειξη για ολική αρθροπλαστική, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω διαφορετικών χειρουργικών προσπελάσεων.

Η πρόσθια προσπέλαση ASI μπορεί να αποτελεί επιλογή σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς.

Η επιλογή της προσπέλασης γίνεται εξατομικευμένα ανάλογα με την ανατομία, το στάδιο της πάθησης και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς.

Διαβάστε περισσότερα για την Πρόσθια Προσπέλαση ASI →

Συχνές Ερωτήσεις για την Οστεονέκρωση Μηριαίας Κεφαλής

Είναι η Οστεονέκρωση το ίδιο με την Άσηπτη Νέκρωση;

Ναι. Οι όροι οστεονέκρωση, άσηπτη νέκρωση και avascular necrosis (AVN) χρησιμοποιούνται συχνά για να περιγράψουν την ίδια βασική παθολογική διαδικασία.

Ο όρος «άσηπτη» υποδηλώνει ότι η νέκρωση δεν οφείλεται σε λοίμωξη.

Χρειάζομαι Μαγνητική αν η Ακτινογραφία είναι φυσιολογική;

Εάν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία οστεονέκρωσης, μία φυσιολογική ακτινογραφία δεν αποκλείει την πάθηση.

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αναδείξει πρώιμες βλάβες που δεν είναι ακόμη ορατές στις απλές ακτινογραφίες.

Η Κορτιζόνη προκαλεί πάντα Οστεονέκρωση;

Όχι.

Η συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή αποτελεί αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου, ιδιαίτερα σε υψηλότερες συνολικές δόσεις, αλλά η οστεονέκρωση εμφανίζεται μόνο σε ένα μέρος των ασθενών.

Η αγωγή με κορτικοστεροειδή δεν πρέπει να διακόπτεται χωρίς συνεννόηση με τον ιατρό που την έχει χορηγήσει.

Μπορεί να επηρεαστούν και τα δύο Ισχία;

Ναι. Ιδιαίτερα στις μη τραυματικές μορφές η πάθηση μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη.

Η ανάγκη ελέγχου και του άλλου ισχίου αποφασίζεται ανάλογα με τα συμπτώματα, το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου.

Χρειάζεται κάθε Οστεονέκρωση Χειρουργείο;

Όχι.

Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο, το μέγεθος της βλάβης, τα συμπτώματα και τον κίνδυνο εξέλιξης.

Ορισμένες μικρές ή ασυμπτωματικές βλάβες μπορεί να παρακολουθούνται, ενώ άλλες χρειάζονται έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση.

Πότε μπορεί να γίνει Core Decompression;

Η αποσυμπίεση του πυρήνα εξετάζεται κυρίως στα πρώιμα στάδια πριν από σημαντική κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Δεν είναι εξίσου αποτελεσματική όταν έχει ήδη αναπτυχθεί μεγάλη παραμόρφωση ή προχωρημένη αρθρίτιδα.

Μπορεί η Οστεονέκρωση να σταματήσει χωρίς θεραπεία;

Η φυσική πορεία διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ασθενών.

Ορισμένες μικρές βλάβες μπορεί να παραμένουν σταθερές για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ άλλες μπορεί να εξελιχθούν σε κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

Για τον λόγο αυτό η πρόγνωση δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στην παρουσία της οστεονέκρωσης αλλά και στο μέγεθος, τη θέση και το στάδιο της βλάβης.

Πότε χρειάζεται Αρθροπλαστική Ισχίου;

Η αρθροπλαστική συζητείται κυρίως όταν υπάρχει σημαντική κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής, δευτεροπαθής αρθρίτιδα και επίμονος πόνος ή λειτουργικός περιορισμός.

Αξιολόγηση για Οστεονέκρωση του Ισχίου

Πόνος στη βουβωνική χώρα ή στο ισχίο, ιδιαίτερα σε άτομο με ιστορικό συστηματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή, σημαντική κατανάλωση αλκοόλ, προηγούμενο τραυματισμό ή άλλους παράγοντες κινδύνου, χρειάζεται κατάλληλη ορθοπαιδική αξιολόγηση.

Η έγκαιρη διάγνωση πριν από την κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να επιτρέψει την εξέταση τεχνικών διατήρησης της φυσικής άρθρωσης.

Η θεραπεία καθορίζεται εξατομικευμένα μετά από κλινική εξέταση και μελέτη των κατάλληλων απεικονιστικών εξετάσεων.

BUTTON BLOCK:
Κλείστε Ραντεβού